Allgemeiner Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Die Ausführlichkeit ist für eine ganzheitliche Behandlung notwendig. Ich benötige den Anamnesebogen vor unserem Termin. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht. Eine "Mehrfachauswahl" der Antworten ist häufig möglich. Benutzen Sie hierzu die "Strg"-Taste!!!

Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin folgende Unterlagen mit:

Aktuelle und ältere Befunde von Heilpraktikern, Ärzten, Krankenhäusern, usw.
Impfausweis
Beipackzettel Ihrer Medikamente

Persönliche Daten:

Name & Vorname

Straße & Nr.

PLZ & Wohnort

Mobil

Telefon

Fax (privat)

E-Mail

Geburtsdatum

Geburtsort

Versicherung

Hausarzt

Geschlecht

Beruf

Körpergröße (cm)

+ -

Gewicht (kg)

+ -

Blutgruppe

Familienstand

Rechnungsempfänger bei Minderjährigen

Welche Medikamente/ Nahrungs-ergänzungsmittel substituieren Sie (Produkt, Hersteller, Dosierung)

Aktuelle Beschwerden (bitte nach Wichtigkeit ordnen); seit wann? wo?

Schmerzskala Ihrer Hauptbeschwerden

Wie oft haben Sie Schmerzen?

Auslöser ihrer Beschwerden? (Erkrankung, Trauer, Schock, Operation, Medikamente, ...)

Wie ist Ihr Schmerzempfinden?

Sonstiges

Welche Ereignisse verschlimmern Ihre Beschwerden?

Sonstiges

Was verbessert Ihre Beschwerden?

Sonstiges

Folgende Begleitsymptome treten auf

Sonstiges

Welche Behandlungen haben Sie bereits erhalten?

Anzahl der Therapeuten

+ -

Mit welchem Erfolg?

Besondere Belastungsfaktoren (beruflich, privat, körperlich, seelisch)?

Mein empfundener Stressfaktor ist:

Wie belastbar fühlen Sie sich?

Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Eltern/Familie?

Sind sie glücklich?

Welche Vor-erkrankungen/ Operationen hatten Sie?

Treten noch Beschwerden auf?

Haben Sie Allergien?

Sonstige Allergien

Leiden Sie unter Nahrungsmittel-unverträglichkeiten? Wenn ja, welche

Welche Kinder-/ Infektionskrankheiten hatten Sie?

Sonstige

Welche (Auffrisch-) Impfungen haben Sie bekommen?

Andere Impfungen

Waren Sie innerhalb der letzten 6 Mon. im Ausland?

Wenn ja, wann? Wie lange? Wo?

Hatten Sie schon eine Impfreaktion

Wenn ja, welche?

Sonstige

Leiden Sie oft an Erkältungs-krankheiten

Einnahme von Antibiotika

Haben Sie innerhalb der letzten 6 Mon. mehr als 6 kg

Ernährungsform

Auf welche Nahrungsmittel können Sie schlecht verzichten?

Verlangen nach

Sonstiges Verlangen

Welche Nahrungs-mittel verabscheuen Sie?

Wurden Sie gestillt?

War Ihre Geburt eine natürliche?

Interesse an einer Ernährungs-umstellung?

Trinkmenge/Tag (l)

+ -

Was trinken Sie

Genuss-/ Suchtmittel (Frequenz, Menge)

Ihre Hobbies sind

Leiden Sie unter Ängsten? Wenn ja, welche?

Anzahl d. Geschwister

+ -

Welche Erkrankungen sind in Ihrer Familie (Eltern, Großeltern, etc. bekannt?

Sonstige

Zu einer ganzheitlichen Behandlung benötige ich noch weitere Aussagen von Ihnen. Bitte wählen Sie die zutreffenden, wiederkehrenden Symptome aus:

Wie ist Ihr Schlaf?

Sonstige Schlafprobleme

Schlaflage

Schlafdauer in Std.

Beschwerden im Kopfbereich

Kopfbeschwerden

Sonstiges

Augenbeschwerden

Sonstiges

Gesicht

Sonstiges

Nase

Sonstiges

Ohren

Sonstiges

Mandeln

Sonstiges

Schilddrüse

Sonstiges

Mund

Sonstiges

Zähne

Sonstiges

Amalgam entfernt?

Wurde eine Amalgam-Ausleitung durchgeführt?

Zahnfüllmaterialien

Zunge

Sonstiges

Beschwerden im Brust-, Bauchbereich (Mehrfachauswahl)

Brust

Sonstiges

Herz

Sonstiges

Gefäße

Sonstiges

Blut

Sonstiges

Atemwege

Sonstiges

Lunge

Sonstiges

Magen

Sonstiges

Darm

Sonstiges

Stuhlgang

riecht nach

Konsistenz

Leber u. Gallenblase

Sonstiges

Bauchspeicheldrüse

Sonstiges

Niere/Blase

Sonstiges

Harn

viel

wenig

häufig

Harnfarbe

Harngeruch

Rücken - Arme - Beine - Haut (Mehrfachauswahl möglich)

Rücken

Sonstiges

Arme u. Hände

Beine u. Füße

Sonstiges

Haut u. Nägel

Sonstiges

Gynäkologischer u. Urologischer Bereich (Mehrfachauswahl möglich)

Gynäkologie

Sonstiges

Ausfluss

Geburten

Menses/Periode

Wann war die Erste?

Wann die Letzte?

Beschwerden

vor

nach

während

Welche Beschwerden

Blutungen sind

Klimakterische Beschwerden

Benutzen Sie Verhütungsmittel?

nein

Welche?

Prostata

Sexualität

Sonstige Fragen

Psyche

Sonstiges

Nervensystem

Sonstiges

Spezielle Fragen für die Kinder-/Jugendtherapie

Kinder

Sonstiges

Was ist Ihr Wunsch bzw. Erwartung an mich?

Sonstige Ergänzungen

Terminabsage: Wenn Sie Ihren vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie diesen mindestens 48 Stunden vorher ab. Da ich eine reine "Terminpraxis" führe, kann ich den Termin ansonsten nicht anderweitig vergeben. Ich behalte mir vor, bei zu kurzfristiger Absage in Ausfallhonorar in Rechnung zu stellen. Die Terminabsage kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.

Die Behandlungen sind unabhängig von einer Kostenerstattung durch Ihre Versicherung in voller Höhe zu begleichen.

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Naturheilpraxis Nicole Emek

St.-Alban-Ring 38

87616 Marktoberdorf - Geisenried

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Nach Vereinbarung

Im Notfall: Termin i.d.R. am selben Tag

Hausbesuche nach Absprache möglich

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